청소년 동아리 지원 신청서
동아리명
설 립 일
대표청소년	성명
	연락처
	E-mail
동아리 소개
활동목적 ․ 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는?
위와 같이 청소년 동아리를 신청합니다. 20 년 월 일 동아리 대표 : (인) 구미시청소년문화의집 귀하

청소년 동아리 활동 연간 계획서
동아리명
구 성 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획	월	활동계획
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동아리 회원 현황

NO	이름	성별	학교/학년	연락처	개인정보수집 활용 및 초상권 사용 동의
1					□동의함 □동의하지 않음
2					□동의함 □동의하지 않음
3					□동의함 □동의하지 않음
4					□동의함 □동의하지 않음
5					□동의함 □동의하지 않음
6					□동의함 □동의하지 않음
7					□동의함 □동의하지 않음
8					□동의함 □동의하지 않음
9					□동의함 □동의하지 않음
10					□동의함 □동의하지 않음
11					□동의함 □동의하지 않음
12					□동의함 □동의하지 않음
13					□동의함 □동의하지 않음
14					□동의함 □동의하지 않음
15					□동의함 □동의하지 않음

* 동아리회원 전체 명단 기재(회원 수가 많을 시, 본 서식을 여러 장 기재)

* 비학생일 경우, ‘학교’란에 ‘비학생’ 이라고 표기.

* 개인정보 수집 · 활용 동의서 내용

- 관련법규 : 개인정보 보호법 제 15조, 제22조, 제24조에 의거하여,

- 본인 식별 등을 위한 이름, 소속 등에 대한 개인정보 수집· 활동 동의

- 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의         이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

* 사진 및 동영상촬영과 홍보목적으로 사용함에 동의합니다.

-사용목적 : 홍보영상제작, 사진업로드

-사용매체 : SNS, 홈페이지 등

-사용기간 : 신청서 작성 후 2년

-사 용 료 : 무상사용